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Cause principali di coma

Le cause di coma sono molto numerose ma schematicamente originano da meccanismi lesionali e funzionali.

Il coma di lesione  è  composto dalle lesioni emisferiche e da lesioni sottotentoriali.

Le lesioni emisferiche affinchè possano provocare dei disturbi della coscienza bisogna che siano molto estese e soprattutto che comprimano  indirettamente il tronco cerebrale,sede delle strutture della veglia.Questo meccanismo di compressione è realizzato tramite l'interessamento temporale dove il tronco cerebrale è compresso lateralmente contro il bordo che spicca dal tentorio del cervelletto e l'interessamento diencefalico dove lo spostamento avviene dall'alto verso il basso,dall'avanti all'indietro.

I segni principali dell'interessamento temporale sono la lesione del nervo oculo motore comune con segni di midriasi areattiva,mentre successivamente si instaurano i disturbi della coscienza con la rigidità da decerebrazione.

L'obnubilamento del sensorio,le turbe respiratorie,la miosi omolaterale e poi bilaterale,la rigidità da decorticazione e poi da decerebrazione.

Lesioni sottotentoriali.
I meccanismo della lesione del sistema reticolare può essere diretto о indiretto:
- diretto: Nelle lesioni destruenti del tronco cerebrale (emorragia, necrosi, lumore);
- indiretto: Compressione estrinseca del tronco cerebrale da una lesione della fossa posteriore (ematoma cerebrale, meningioma, о neurinoma della fossa posteriore).


I comi metabolici e tossici.
Cerrte particolarità devono essere segnalate:
I disturbi respiratori originano non solo dalla depressione funzionale delle strutture nervose sotto l'influenza dell'agente tossico о del danno metabolico ma anche a perturbazioni secondarie indotte da uno squilibrio elettrolitico о acido-basico:
- l'iperventilazione può così essere secondaria ad un'acidosi metabolica (coma diabetico, coma uremico);
L'ipoventilazione al contrario può compensare un'alcalosi metabolica (squilibrio elettrolitico, intossicazione etilica).
Le modificazioni dello stato pupillare sono caratterizzate dai dati seguenti:
- le pupille sono simmetriche;
- il riflesso fotomotore è quasi sempre conservato; ci sono tuttavia alcune eccezioni:
— L'amidriasi areflessica delle intossicazioni da atropina;
— la miosi serrata da intossicazione di oppiacei.
I riflessi oculari sono sempre presenti fino allo stadio avanzato del coma e non mostrano mai una deviazione coniugata.

Ruolo infermiere in paziente con coma

L'osservazione è' un punto fondamentale del ruolo dell'infermiera, perché ogni modificazione dello Stadio iniziale deve essere segnalata al medico affinché questi possa adottare una terapia appropriata:
- livello di coscienza e profondità del coma: attività spontanea, risposta alle stimolazioni, opposizione alle cure, all'igiene;
- aspetto delle pupille: midriasi, miosi, in particolare anisocoria;
- stato respiratorio: rantoli, frequenza respiratoria, colorito del viso e delle estremità;
- stato circolatorio: polso, pressione arteriosa, pressione venosa centrale, sudorazione, pallore, cute marmorea;
- temperatura, diuresi, vomito.
Gli appositi grafici permettono di annotare con precisione i valori di questi controlli i anche i valori degli esami di laboratorio (ì valori normali devono essere conosciuti o comunque facilmente reperibili nei documenti accessibili a tutti).
Anamnesi con i familiari.
 E' molto importante raccogliere i dati precisi sul modo dell'instaurarsi del coma, sulla sua evoluzione e sul passato del paziente. L'infermiera deve prendere l'iniziativa interrogare i familiari. Non è infrequente che situazioni gravi о drammatiche talvolta abbiano all'origine omissioni involontarie о inesattezza nella raccolta dei dati.

Assistenza infermieristica

La sua importanza pratica è fondamentale. Ogni paziente in coma deve essere «assistito» nell'ottica di ottenere una guarigione. In effetti l'evoluzione in molti casi è imprevedibile e la perfetta sicurezza delle tecniche del «nursing» necessita di allenamento rigoroso e prolungato .
— mantenere il malato in giusta posizione onde evitare il sovraccarico bronchiale: supina, e leggermente declive alternativamente, aspirazione boccale e naso-faringea con sondino molle non traumatico;
— aerosol con mucolitici e antibiotici;
— in alcuni casi l'intubazione о la tracheotomia sono indispensabili, l'aspirazione è quindi più efficace perché permeile di giungere nei bronchi; in questo caso il controllo
 deve essere intensificato; bisogna umidificare e controllare sovente la permeabilità della cannula, che dovrà essere cambiata regolarmente;
— occorre attenzione nel prevenire le cattive posizioni delle membra (archetto per i piedi, contenzioni larghe);
-prevenzione e cura delle piaghe da decubito;
— assicurare l'igiene del corpo: igiene quotidiana (intima, viso, collo, mani); igiene del cavo orale (togliere le eventuali protesi); igiene degli occhi;
-controllo del bilancio idrico: annotare la quantità dei liquidi che sì introducono (fleboclisi, sonda gastrica) e dei liquidi che vengono eliminati (urine, feci, sudorazione, ristagno gastrico);
— preparazione e sorveglianza delle fleboclisi: controllo dei ritmo, controllo dello stato locale dell'arto perfuse;
— preparazione e controllo dell'alimentazione con sondino gastrico se viene prescritto.
il tempo impiegato nell'attuazione minuziosa dell'assistenza infermieristica non è tempo perduto. Anche se talvolta potrebbe essere possibile una ripresa, questa viene sovente compromessa da complicanze respiratorie, infettive, metaboliche evitabili e curabili.

LA CONFUSIONE MENTALE

Si tratta di una disorganizzazione parziale della coscienza che coinvolge la capacità di operare sintesi psichiche normali.
Si distingue da un semplice disturbo della vigilanza ma i due disordini possono associarsi:
La confusione spesso precede о segue un coma.

• In primo piano сè il rallentamento del pensiero e la sua imprecisione, la fuga delle idee ed i disturbi della memoria.
Il disorientamento temporo-spaziale è spesso il sintomo più visibile; il malato è incapace di ricordare la data, dove si trova e da quanto tempo.
• Le allucinazioni visive о uditive possono aggiungersi: le si riconosce attraverso le risposte di gesti о verbali che il paziente dà a percezioni irreali non identificate dall'osservatore;: movimento di difesa, interiezioni, proposte incoerenti.

• Persiste spesso una certa consapevolezza del disturbo: si esprime con la perplessità e l'angoscia; in altri casi il soggetto può apparire indifferente, apatico о al contrario euforico, agitato, contraddittorio.

Principali cause di confusione mentale

Nella fase premonitrice dì un coma che si instaura lentamente, qualunque sia la causa, soprattutto nei tumori cerebrali che provocano l'ipertensione endocranica, nelle meningiti, nelle emorragie meningee.
Anche i periodi di risveglio di questi coma l'accompagnano alla confusione mentale.
• Nell'alcoolismo: è evidentemente in causa nell'ubriacatezza ma si accompagna illora ai segni neurologici caratteristici (squilibrio ed incoordinazione cerebellare). E ancora più vero per il «delirium tremens», complicazione fisica dell'astinenza improvvisa in un etilista cronico.
Tale astinenza è il più spesso realizzata in occasione di una malattia acuta о di un trauma che comporti necessariamente una rottura completa delle abitudini alcooliche.
Il delirio è quindi spesso osservato in ambiente ospedaliero.
• La confusione post-crisi durante una crisi epilettica e ancor più dopo una serie di crisi о un vero stato di male epilettico il soggetto può restare confuso per qualche ora.
A volte la confusione è più prolungata, qualche giorno, qualche settimana.
• Le intossicazioni medicamentose.
La terapia cortisonica, gli anti-Parkinson, i ganglioplegici, i sali di bismuto, sono quelli più frequentemente incriminati.
• I disordini metabolici:
— iponatremia (per trattamento diuretico prolungato, mal sorvegliato);
— iperazotemia nell'insufficienza renale;
— ipercalcemia (nelle metastasi ossee, mieloma, trattamenti inadeguati di vit. D). Infine un grande numero di episodi di confusione appaiono spesso negli anziani senza  causa apparente e regrediscono spontaneamente.