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La fisiologia della vigilanza per distinguere le varie fasi del paziente comatoso

Dare una definizione precisa di "coscienza" non sempre è possibile e potrebbe rappresentare la capacità dell'individuo di dare un senso alle molteplici stimolazioni e di adattare la sua risposta.Equivale alla avere "cognizione di se".In effetti la perdita della coscienza determina la definizione di coma.

 

La fisiologia della vigilanza.

La vigilanza ed il sonno ed il loro alternarsi non sono ancora del tutto noti ma è possibile individuare due tipi di strutture anatomiche il cui ruolo è fondamentale per garantire questa organizzazione.

La sostanza reticolare ascendente è formata da moltissimi neuroni collegati tra loro e distribuiti per tutto il tronco cerebrale il cui prolungamento giunge in sede talamica e nelle formazioni dorsali dell'ipotalamo.Questa sostanza reticolare riceve molti influssi  provenienti da stimolazioni periferiche che la informano sull'ambiente.A sua volta la sostanza reticolare distribuisce agli emisferi cerebrali dei messaggi attivanti ,la cui importanza e qualità dipendono dall'intensità e natura delle informazioni ricevute.L'aumento delle stimolazioni oltre un certo livello comporta una reazione di risveglio ed il mantenimento della stessa.

A livello bulboprotuberenziale

Altre strutture della sostanza reticolare sembrano avere un ruolo inibente il sistema reticolare ascendente  inducendo il sonno.Il sonno non sarebbe dovuto soltanto all'inibizione del sistema di veglia ma anche ad un sincronismo elettrico della corteccia cerebrale.La serotonina sembrerebbe avere un ruolo importante in questo processo.

Fisiologia del sonno

Esistono due tipi di sonno;quello lento e quello rapido.

Il sonno lento corrisponde al 70% circa del sonno e dopo la ricerca della postura corretta il soggetto si addormenta in 5,10 minuti.Vi sono dei leggeri spasmi muscolari lievi in questa fase e il tono muscolare è diminuito eccetto che a livello degli sfinteri,dei masseteri e dei muscoli orbicolari delle palpebre.La frequenza cardiaca diminuisce e gli atti respiratori.

Attraverso lo studio dell'elettroencefalogramma questa fase del sonno si divide in 4 fasi.

Nella fase uno vi è l'attività alfa ,propria dello stato di coscienza di sveglio,che  cede il passo alla fase theta più lenta.

Nella seconda fase appaiono alcuni segni fondamentali con il rallentamento del tracciato,la comparsa di fusi(spindles) e punte sincrone e simmetriche .

Nello stadio numero tre del sonno lento i fusi persistono e compare anche il complesso "k" con cicli di 1-4 al secondo.

Il quarto stadio è il più profondo ed è caratterizzato dalla presenza di onde lente da 0,5 cicli al secondo.

Il sonno rapido o sonno paradosso con fase di movimenti oculari,è caratterizzato dalla caduta brusca del tono e dall'apparizione di movimenti oculari rapidi.In questo periodo ci sono i sogni.

Durante la notte il sonno rapido e sonno lento si susseguono a cicli di che vanno da quattro a otto.

Cosa valutare nel paziente in coma

Valutazione della reattività del soggetto.

Piuttosto grossolanamente tale valutazione permette di giudicare la profondità dei coma.
• Se il coma è molto leggero è quasi reversibile e le stimolazioni suscitano un certo grado di risveglio permettendo allora al paziente di rispondere a domande, di eseguire ordini elementari o complessi, di seguire con lo sguardo una stimolazione visiva, di girare la testa e gli occhi verso uno stimolo auditivo, ecc.
Il verificarsi di tali prestazioni, anche se imperfettamente, testimonia un discreto adattamento agli stimoli e permette di dire che il coma è molto leggero e che si tratti piuttosto di obnubilazione.
• Quando il coma è più profondo la risposta a stimoli anche violenti o dolorosi può essere diminuita, o ancora consona (la mano si muove per evitare l'aggressore) a| non più come movimento di flessione o estensione degli arti.

Valutazione della motilità.

È senza dubbio la funzione più difficilmente esplorabile. Si riconosce senza difficoltà un'emiplegia quando il coma è leggero; quando il coma è profondo bisogna cercare un'ipotonia bilaterale, un'asimmetria di riflessi, un'asimmetria della mimica facciale provocata dalla compressione dei due nervi facciali dietro la branca proveniente dal mascellare (la manovra di Pierre Marie e Foix).I disturbi del tono, spontanei o provocati da stimolazioni hanno un significato prognostico infausto;
— rigidità da decerebrazione: estensione o pronazione degli arti superiori, estensione degli arti inferiori; ciò indica una lesione della parte alta del tronco cerebrale
— rigidità da decorticazione: flessione degli arti superiori, estensione degli arti superiori; si trova nelle lesioni degli emisferi.


Valutazione della respirazione.


Le modificazioni devono essere interpretate prudentemente perché le modificazioni metaboliche e neurogene si accavallano e si complicano in particolare quando nello stesso tempo un interessamento polmonare di notevole entità (ostruzione,anoressia).

Il respiro di Cheynes-Stokes consta di periodi di iperventilazione seguiti da periodi di apnea; la respirazione si amplifica al massimo durante ogni atto inspiratorio
poi decresce progressivamente fino ad arrivare all'apnea.
La comparsa di tale respiro indica una disfunzione bilaterale delle strutture profonde degli emisferi cerebrali o del diencefalo; si ritrova raramente in caso di
lesioni situate sotto la protuberanza alta (in questo caso il ciclo apnea-iperapnea è un
ciclo corto e si accompagna ad un'ipoventilazione).

Valutazione delle pupille.


La reattività delle pupille è regolata da un gioco armonico di influenze simpatiche dilatazione) e parasimpatiche (costrizione). La via simpatica va dall'ipotalamo al midollo e raggiunge il globo oculare tramite la catena simpatica pericarotidea. La via parasimpatica utilizza il terzo nervo cranico e si trova totalmente a livello del peduncolo cerebrale. La vicinanza di queste vie e della sostanza reticolare determinano il fatto che le modificazioni delle pupille siano un segno indicatore,della altezza della lesione a livello del tronco cerebrale. Si dice che una pupilla è miotica quando il suo diametro è inferiore a tre millimetri, midriatica quando sorpassa i cinque millimetri.
• Una midriasi unilaterale, non reagente alla luce, indica una lesione del terzo (n. oculomotore comune): È spesso il primo segno di un interessamento temporale.
• Una miosi unilaterale moderata indica una sofferenza della regione ipotalamica posteriore per coinvolgimento diencefalico.
• Una miosi bilaterale moderata si osserva nelle lesioni protuberenziali e diencefaliche.
• Una midriasi bilaterale moderata, non reattiva accompagnata da variazioni frequenti delle dimensioni delle pupille orienta verso una lesione della parte posteriore del peduncolo. D'altra parte è utile segnalare che le modificazioni pupillari in corso di un coma non indicano necessariamente la distruzione della regione considerata ma possono incontrarsi nell'ambito di disturbi funzionali, simili a quelli che provocano certi comi tossici o metabolici.

Valutazione della motilità oculare.


• Movimenti oculari propriamente detti.
Normalmente i globi oculari restano in asse. Uno strabismo può testimoniare l'interessamento in un nervo ottico motore.
Gli occhi possono a volte essere deviati in maniera coniugata. Tale deviazione è controlaterale alla lesione emisferica (il soggetto guarda il lato lesionato) o omolaterale in caso di interessamento della protuberanza.

L'esistenza di movimenti spontanei anormali può indicare sia l'integrità del tronco cerebrale (movimenti pendolari lenti, di lato) sia un interessamento della parte bassa e mediana della protuberanza: es. «Bobbing» che consiste in brusche scosse dello sguardo verso il basso seguito da una risalita molto lenta.
• I movimenti oculari riflessi possono essere studiati in due modi: Ricerca del riflesso oculo-cefaiico con la rotazione o la flessione rapida della testa. È particolarmente netto nelle lesioni emisferiche e in quelle dei nuclei grigi con risparmio del tronco cerebrale.