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le vie ottiche

L'occhio e le vie ottiche costituiscono un sistema neurosensoriale il cui studio fa parte di ogni esame neurologico.

IL SISTEMA SENSORIALE


La retina comprende:


—  recettori specializzati fotosensibili (coni e bastoncelli);
— il primo neurone delle vie ottiche interamente nel contesto della retina;
— una parte del secondo neurone delle vie ottiche (cellule ganglionari il cui prolungamento assonale costituisce il nervo ottico e le vie ottiche intracraniche fino al corpo genicolato esterno).
Il terzo neurone conduce le informazioni del corpo genicolato alla corteccia occipitale attraverso la sostanza bianca dell'emisfero.

LE VIE OTTICHE


La descrizione di ciascuno di questi segmenti delle vie ottiche permette di comprendere la semeiologia visiva delle affezioni neurologiche.
■ Il nervo ottico e il chiasma.
Il nervo ottico penetra nel cranio attraverso il foro ottico e si dirige verso la linea mediana per formare con il suo omologo il chiasma. Questi è mediano, larga banda di sostanza bianca stesa sopra la sella turcica che contiene essa stessa l'ipofisi.
■ Dalla parte posteriore del chiasma nascono le bandelette ottiche che circondano i peduncoli cerebrali e terminano nel corpo genicolato esterno formazione grigia, situata sopra e dietro il talamo.
■ Da quella parte hanno origine le radiazioni ottiche che attraversano la parte posteriore della capsula interna, la profondità della regione temporo-parietale e si estendono infine alla faccia interna del lobo occipitale (scissura calcarina).

il campo visivo nella visita oculistica

DISPOSIZIONE DELLE FIBRE IN SENO ALLE VIE OTTICHE


■ A livello della retina: la macula è una piccola zona situata al polo posteriore dell'occhio dove la visione è massima.

campo visivo periferico occhio

Essa corrisponde alla visione centrale. Il resto della retina è diviso in rapporto alla macula in settore nasale (interno) e settore temporale (esterno). A ciascuno di questi settori corrisponde un campo visivo temporale e nasale.
■ II nervo ottico contiene tutte le fibre visive di un occhio; la sua distruzione provoca dunque una cecità unilaterale.
■ II chiasma permette l'incrociamento di alcune fibre dei due nervi ottici secondo la regola seguente:
— le fibre provenienti dalla metà interna (nasale di ciascun occhio) si incrociano totalmente al centro del chiasma;
— le fibre provenienti dalla metà esterna (temporale) di ciascun occhio restano omolaterali, alla periferia del chiasma .
Da ciò deriva che le lesioni che comprimono il chiasma (soprattutto centralmente) escludono la parte esterna (temporale) del campo visivo di ciascun occhio, rispettando la loro parte interna. Questa è l'emianopsia bitemporale.
■ Le bandelette ottiche e più indietro le radiazioni ottiche fino alla corteccia cerebrale comprendono dunque delle fibre provenienti dai due occhi.
• Per le vie a destra tutte le fibre provengono dalla metà esterna dell'occhio destro e dalla metà interna dell'occhio sinistro; cioè le regioni retiniche che permettono la visione nel campo visivo periferico sinistro.
• Per le vie a sinistra la disposizione è inversa e simmetrica.
Quindi l'interruzione delle vie ottiche dietro il chiasma esclude la metà del campo visivo di ciascun occhio emianopsia laterale omonima):
— la metà sinistra per le lesioni a destra;
— la metà destra per le lesioni a sinistra.

PRINCIPALI DISTURBI VISIVI


■ L'acuità visiva.
Si studia con scale convenzionali; è calcolata in decimi: 10/10 corrisponde ad una acuità visiva normale.
Per diagnosticare una diminuzione dell'acuità visiva di origine neurosensoriale conviene evidentemente correggere le anomalie della rifrazione con l'uso di lenti. Si parla allora di acuità visiva corretta.
■ La visione dei colori.
Quando il disturbo è grave è facilmente riconosciuto dal paziente e messo in evidenza con la presentazione di oggetti diversamente colorati. Quando il disturbo è più lieve, ci si può aiutare con alcuni tests come l'album di Ischiarra (facilmente utilizzato al letto del malato) o la prova di Farnsworth.
■ Studio del campo visivo periferico.
L'esame al letto del malato si effettua nel seguente modo: il soggetto deve fissare il naso dell'esaminatore che pone le sue mani da ciascun lato della testa del paziente, un pò avanti rispetto al piano degli occhi il soggetto deve dire da quale lato (destro, sinistro, entrambi) distingue il movimento delle dita. Una prova più precisa è fatta dall'oculista grazie all'apparecchio di Goldman che permette di utilizzare degli indici di misura e di luminosità codificati. La determinazione del campo visivo del paziente può allora essere fatto con uno schema.

come si determina il campo visivo nella visita all'occhio

Si definisce isoptera il cerchio più eccentrico sul quale si identifica il segnale luminoso.
Gli schemi si leggono ponendo davanti a sé l'occhio destro a destra, l'occhio sinistro a sinistra. Si può così definire:
— una emianopsia bitemporale;
— una emianopsia laterale omonima sinistra o destra;
— una cecità cerebrale (doppia emianopsia laterale omonima);
— uno scotoma: zona cieca del campo visivo particolarmente disturbante quando interessa la visione centrale;
— una cecità monoculare

PRINCIPALI CAUSE
DEI DISTURBI VISIVI IN NEUROLOGIA


■ Le lesioni della retina.
• Ischemia acuta dell'arteria centrale della retina:
— cecità monoculare completa o incompleta;
— cecità monoculare definitiva o transitoria.
• Retinopatie degenerative: soprattutto retinite pgimentaria. Esse danno luogo ad un abbassamento dell'acuità visiva e a disturbi della visione dei colori. Sono molto spesso associate ad altre degenerazioni del sistema nervoso centrale e periferico.
• Retinopatia ipertensiva e diabetica: emorragie, essudati; diminuzione dell'acuità visiva.
■ Lesioni dei nervi ottici.
Esse provocano un abbassamento dell'acuità visiva con o senza modificazioni della papilla.
• Compressione:
— meningioma della piccola ala dello sfenoide;
— aneurisma dell'arteria comunicante anteriore;
— tumore intrinseco dei nervi ottici (glioma).
• Nevrite ottica retrobulbäre (N.O.R.B.).
— unilaterale, di brusca instaurazione, regressiva in un soggetto giovane è lo stesso tipo di nevrite ottica osservata nel corso della sclerosi a placche.
— bilaterale, di instaurazione progressiva, con regressione lenta e incompleta: è il tipo di nevrite ottica alcool-tabagica.
Nei due casi, la papilla, emergenza del nervo ottico, è normale all'inizio, decolorata più tardi, nel giro di qualche settimana.
• Papillite.
Si tratta di un'installazione assai rapida di un abbassamento importante dell'acuità visiva, bilaterale, spesso con un importante edema papillare. Le papilliti sono spesso di origine infettiva, in particolare virale.
• L'edema papillare nell'ipertensione endocranica.
■ Uni o bilaterale, esso è diagnosticato dal turgore della papilla che perde la sua
-  escavazione fisiologica, la dilatazione venosa, i contorni sfumati del disco papillare.
Paradossalmente, l'acuità visiva non è diminuita almeno all'inizio ma la cecità
improvvisa può sopraggiungere ad un certo punto dell'evoluzione. A distanza la regressione dell'edema papillare può far posto ad una atrofia ottica (pallore papillare).
■ Le lesioni chiasmatiche.
■ Gli adenomi ipofisari e altri tumori della regione possono comprimere il chiasma,particolarmente nella parte mediana. la  conseguenza è l'emianopsia bitemporale.  Le emianopsie binasali sono rarissime (compressione laterale dei due lati del chiasma).
■ Le lesioni retrochiasmatiche.
Esse danno luogo ad una emianopsia laterale omonima dal lato opposto alla lesione. Le lesioni delle bandelette ottiche e del talamo sono raramente in causa. Più spesso si tratta di lesioni (ischemiche o tumorali), delle radiazioni ottiche e della corteccia occipitale.